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Fallbeispiel: "Flüsternde Stimmen"

Fallbeispiel: "Flüsternde Stimmen"

19.09.2016

Psychotische Symptome kommen nicht nur bei der Schizophrenie vor, sondern können auch bei einer Vielzahl anderer psychiatrischer Erkrankungen auftreten. Deshalb wird bei diesem Fallbeispiel insbesondere auf mögliche Differenzialdiagnosen eingegangen.


Fallbeispiel:

Der 32-jährige Industriekaufmann Ralf S. klagt darüber, dass er seit einigen Monaten immer wieder Stimmen hört, die ihm zuflüstern, was er tun soll oder schlecht über ihn reden. „Meist höre ich sie flüstern, wenn ich im Büro bin“, berichtet er. „Dabei schauen mich die Kollegen auch so komisch an, bestimmt reden sie über mich, wenn ich nicht dabei bin“, fügt er noch hinzu. „Bitte helfen Sie mir, das macht mir Angst“.


Erläuterungen:

Symptombeschreibung:

  • die flüsternden Stimmen sind akustische Halluzinationen als imperative (befehlende) Stimmen ( „was er tun soll“) und kommentierende Stimmen („reden schlecht  über ihn“)
  • Halluzinationen sind Sinneswahrnehmungen ohne reale wirkliche Außenreize (auch: Sinnestäuschung, Trugwahrnehmung); die Betroffenen sind von der Realität der Wahrnehmung unkorrigierbar überzeugt
  • dass die Kollegen Ralf S. „so komisch anschauen und über ihn reden“  könnte eine Beziehungsidee oder ein Beziehungswahn sein:
  • beim Beziehungswahn werden Menschen und Dinge der Umwelt, oftmals belanglose Ereignisse, vom Betroffenen auf sich selbst bezogen und mit seiner eigenen Person in Verbindung gebracht
  • beim Beziehungswahn wäre Ralf S. in nicht korrigierbarer Weise davon überzeugt, dass die Kollegen ihn komisch anschauen und über ihn reden; bei der Beziehungsidee (überwertige Idee = Vorstufe zum Wahn) besteht die Möglichkeit einer Korrektur, Ralf S. könnte die Einsicht haben, dass dies nicht zutrifft
  • beide Symptome, akustische Halluzinationen und Beziehungsidee oder –wahn, sind charakteristische Symptome einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis; darüber hinaus zählen sie zu den Symptomen 1. Ranges innerhalb der schizophrenen Erkrankungen


Verdachtsdiagnose: paranoide Schizophrenie (F20.0)
 

die allgemeinen diagnostischen Kriterien für Schizophrenie sind erfüllt:

  1. mindestens ein Symptom 1. Ranges liegt vor (hier: es liegen sogar 2 Symptome 1. Ranges vor: akustische Halluzinationen und Beziehungsidee oder –wahn)
     
  2. Halluzinationen und/oder Wahn stehen im Vordergrund der Erkrankung, Störungen des Affektes, des Antriebs und der Sprache bleiben eher im Hintergrund (dies ist hier der Fall)
     
  3. das Zeitkriterium der Schizophrenie (1 Monat) ist erfüllt: (hier: seit einigen Monaten)

CAVE: erhöhte Suizidalität bei der paranoiden Schizophrenie!
 

mögliche Differenzialdiagnosen
 

1. aus dem schizophrenen Formenkreis:

schizoaffektive Störung (F25):

  • Störungen, bei denen gleichzeitig oder höchsten durch einige Tage getrennt, neben der schizophrenen Symptomatik auch ausgeprägte affektive Störungen (manische oder depressive Verstimmungen) in der gleichen Krankheitsphase auftreten
  • aufgrund der Aussage von Ralf S. „bitte helfen Sie mir, das macht mir Angst“ käme die schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv (F25.1) in Frage;
    allerdings nur, wenn bei ihm sehr ausgeprägte affektive Störungen mit der Schwere der Symptomatik einer Depression vorliegen würden (z. B. Freudlosigkeit, Interesselosigkeit, Appetit- und Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Hoffnungslosigkeit);
    dies müsste im Anamnesegespräch weiter hinterfragt werden
  • das Zeitkriterium für schizoaffektive Störungen beträgt: mindestens 2 Wochen (anders als bei Schizophrenie: mindestens 1 Monat)

CAVE: erhöhte Suizidalität bei der schizoaffektiven Störung!

 

2. andere psychiatrische Erkrankungen, die nicht zum schizophrenen Formenkreis gehören:


a) organisch bedingte Psychosen (F0)

organische Halluzinose (F06.9) oder organische wahnhafte Störung (F06.02):

  • auch organische Erkrankungen, z. B.: Hirntumore, Zustände nach Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsien, Infektionen, endokrine Störungen (Hypo- und Hyperthyreose) können psychotische Symptome wie Halluzinationen und Wahn hervorrufen:
    die schizophrenieformen Störungen entstehen hierbei immer infolge einer organischen Erkrankung
  • die Abgrenzungen zur Schizophrenie wären:
    gibt es bei Ralf S. eine bekannte hirnorganische Erkrankung im Vorfeld? Gab es internistische und neurologische Untersuchungen (v. a. bildgebende Diagnostik) mit Befund?

 

b) Psychosen durch psychotrope Substanzen (auch: substanzinduzierte Psychose) (F1)

psychotische Störung (F1x.5; x = entsprechende Substanz):

  • auch psychotrope Substanzen können psychotische Störungen hervorrufen, z. B. Alkohol (z. B. Alkoholhalluzinose) oder Cannabis (z. B. Wahn, Halluzinationen)
  • in unserem Beispiel wären möglich:
    Alkoholhalluzinose (F10.5), Leitsymptom sind akustische Halluzinationen (v. a. mit bedrohlichem, beschimpfenden Charakter) oder

    psychotische Störung bei Überdosierung und/oder längerem Missbrauch von Cannabis (F12.5) mit den typischen Symptomen: akustische Halluzinationen und paranoide Gedanken und Verfolgungsideen
  • die Abgrenzungen zur Schizophrenie wären:
    gibt es bei Ralf S. einen bekannten Substanzmissbrauch? Wurde ein Alkoholtest oder ein Drogenscreening durchgeführt?

 

c) Affektive Störungen mit psychotischen Symptome (F3)

schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3):

  • auch schwere affektive Störungen (Depressionen, Manien) können mit psychotischen Symptomen einhergehen
  • aufgrund der Grundstimmung bei Ralf S. käme eine schwere depressive Episode in Frage;
    allerdings müssten die depressiven Symptome schwer ausgeprägt und vorherrschend sein (z. B. starke Verzweiflung, Gefühl der Gefühllosigkeit, Verlust des Selbstwertgefühls, Schlaflosigkeit, Appetitverlust etc.);

    dies müsste im Anamnesegespräch weiter hinterfragt werden
  • typische psychotische Symptome bei der schweren Depression sind v. a. Wahnideen mit synthymen Inhalt (passend zur Stimmung), z. B. Schuldwahn, Versündigungswahn etc. – dies ist in unserem Fallbeispiel nicht der Fall
  • akustische Halluzinationen kommen seltener vor, haben dann meist anklagenden Charakter („Du bist schuld...“)
  • die Abgrenzungen zur Schizophrenie wären:
    klären, ob schwere affektive Symptome seit mindestens 2 Wochen vorliegen;
    der Wahninhalt bei Ralf S. (Beziehungsideen, -wahn) spricht allerdings eher für eine schizophrene Erkrankung (Kriterium des von "außen gemachten")
    auch die vorherrschenden Symptome der „flüsternden Stimmen“ (Halluzinationen, Wahn) bei Ralf S. lassen eher auf eine schizophrene Erkrankung schließen

CAVE: erhöhte Suizidalität bei schweren depressiven Episoden!


Weitere Details und Erläuterungen finden Sie in Skript Nr. 4 „F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen“

 

Wörterbuch:

Psychose (gr.: psyche = Seele, Geist / ose = Krankheit)

wörtlich in etwa: „krankhafter Zustand der Seele“

schwere psychische Störung, bei der Einsicht  und die Fähigkeit, den üblichen Lebensanforderungen zu entsprechen , erheblich gestört sind oder/und der Realitätsbezug erheblich gestört ist

 

psychotische Symptome (Syn.: Produktivsymptome, Positivsymptome)

Symptome, die normalpsychologisch nicht im Erleben vorhanden sind – die ein Übermaß oder eine Verzerrung normaler Funktionen darstellen (z. B.: Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen, Denkzerfahrenheit)

 

synthym (gr.: syn = mit, zusammen / thymie = Stimmung, Befindlichkeit)

ein der Stimmung entsprechendes Verhalten, zur Stimmung passend

 

synthymer Wahn

zur Grundstimmung passender Wahn (z. B.: ängstlicher Beziehungswahn bei der Grundstimmung Angst)

 

Quellen:

  • Fachzeitschrift „Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie“, Thieme, August 2016
  • Psychiatrie systematisch, Ebert, UNI-MED-Verlag 2008
  • Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber, Elsevier-Verlag, 7. Auflage 2012
  • Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD 10 V (F), klinisch-diagnostische Leitlinien, Dilling, Verlag Hans Huber, 8. Auflage 2011